فرم پذیرش مشتری فرم پذیرش مشتری نام و نام خانوادگی(ضروری) اولین کد ملی(ضروری)سن(ضروری)جنسیت(ضروری) مرد زن قد(بر‌حسب سانتی متر)(ضروری)وزن (بر حسب کیلوگرم)(ضروری)حساسیت دارویی و غذایی(ضروری)سابقه بیماری(ضروری)داروهای‌مصرفی(ضروری)وضعیت کنونی شما:(ضروری) آقا هستم خانم باردار هستم مادر و در دوران شیردهی هستم خانم هستم
